Šećerna bolest predstavlja jedan od vodećih javnozdravstvenih izazova suvremene medicine. Svjedoci smo vrlo nepovoljnih statistika na globalnoj razini u vidu stalnog porasta oboljelih, čime zemlje u razvoju čak i prednjače u porastu broja oboljelih, poglavito zbog pandemijskih razloga debljine.

Šećerna bolest jedan je vodećih rizičnih čimbenika za razvoj niza kardiovaskularnih bolesti poput srčanog udara, moždanog udara, pogoršanja periferne arterijske bolesti. Uz glaukom šećerna bolest najčešći je razlog sljepoće, a najčešći razlog terminalnog bubrežnog zatajenja s potrebom nadomjesnog liječenja dijalizom leži upravo u lošoj regulaciji osnovne bolesti.

Od svih tipova šećerne bolesti od najvećeg javnozdravstvenog značaja je upravo tip 2, koji obuhvaća preko 90% oboljelih. Njega karakterizira višegodišnji asimptomatski tijek, do čijeg otkrivanja često dođe i slučajnim, rutinskim određivanjem laboratorijskih nalaza ili putem sistematskih pregleda ili kroz dijagnostičku obradu nekog drugog zdravstvenog problema.

Pojava simptoma poput pojačanog žeđanja i apetita te pojačanog mokrenja upućuje na već više godina prisutnu šećernu bolest s vrlo vjerojatnom prisutnošću nekih od mikrovaskularnih ili makrovaskularnih komplikacija.

Kako dijagnosticirati šećernu bolest?

Kod sumnje na šećernu bolest bitno je odrediti laboratorijski parametar glukoze u krvi natašte. Svaka vrijednost iznad 7.1 mmol/L dovoljna je za postaviti dijagnozu šećerne bolesti. Dodatnu i važnu dijagnostičku dopunu predstavlja 2h OGTT (engl. oral glucose tolerance test), koji predstavlja standardni test opterećenja organizma sa 75 grama glukoze, gdje svaka vrijednost glukoze 2 sata nakon opterećenja iznad 11.1 mmol/L upućuje na šećernu bolest.

U praksi nam je vrlo koristan laboratorijski parametar glikirani hemoglobin (HbA1c), koji predstavlja prosječnu vrijednost šećera u prethodna 3 mjeseca.

Svaku novootkrivenu šećernu bolest, pogotovo u slučaju duljeg trajanja asimptomatskog perioda, potrebno je nadopuniti s dodatnom dijagnostičkom obradom kroničnih komplikacija.

Makrovaskularne komplikacije obuhvaćaju najčešće kardiovaskularne bolesti poput srčanog udara, moždanog udara i periferne arterijske bolesti. Svaka od navedenih bolesti uz istovremenu prisutnost šećerne bolesti različitog vremenskog trajanja ima lošiju prognozu u smislu oporavka, razvoja invaliditeta i smrtnosti.

Mikrovaskularne komplikacije obuhvaćaju dijabetičku bubrežnu bolest, dijabetičku retinopatiju i dijabetičku neuropatiju. Razmjer razvoja izravno je ovisan o regulaciji osnovne bolesti, a osim povećane smrtnosti, značajno je povećan rizik razvoja terminalnog bubrežnog zatajenja s potrebom nadomjesnog liječenja dijalizom ili transplantacijom bubrega.

Nadalje, loša regulacija šećerne bolesti jedan je od vodećih uzroka sljepoće zbog bolesti krvožilnih struktura očne pozadine, a smanjena osjetljivost perifernih živaca u sklopu dijabetičke neuropatije nosi povećan rizik razvoja dijabetičkog stopala s posljedičnom gangrenom i mogućom amputacijom donjih ekstremiteta.

Liječenje šećerne bolesti

Prvi korak u liječenju je edukacija oboljelog o potrebi značajnih promjena u prehrani, kao i promjenama načina života u smislu pojačane tjelesne aktivnosti u bilo kojem obliku.

Uvođenje lijekova neophodno je u smislu čim skorije uspostave zadovoljavajuće glukoregulacije i prevencije kroničnih komplikacija.

Zašto je važno na vrijeme prepoznati inzulinsku rezistenciju?

Inzulinska rezistencija predstavlja višedesetljetnu prethodnicu šećerne bolesti. Radi se o poremećaju metabolizma ugljikohidrata u kojem dolazi do porasta izlučivanja inzulina, glavnog regulatora metabolizma šećera u krvi. Nakon izlučivanja iz beta stanica gušterače, inzulin pokazuje lošiji periferni učinak u smislu olakšanog prelaska glukoze u ciljana tkiva (masno tkivo, jetra, mišići), što povlači pojačanu i prekomjernu proizvodnju i izlučivanja inzulina, osobito nakon opterećenja obrokom.

U ranijim fazama inzulinske rezistencije simptomima dominiraju tegobe koje su posljedica postprandijalne hipoglikemije, posljedično pojačanom izlučivanju inzulina dominantno potaknuto ugljikohidratnim obrokom.

Zbog istodobne aktivacije kontraregulatornih hormona sa svrhom oporavka organizma od stanja hipoglikemije, od najčešćih simptoma javljaju se osjećaj slabosti popraćen s osjećajem gladi (za slatkim), lupanje srca, kao neobjašnjiv osjećaj umora i iscrpljenosti, nerijetko i kod buđenja nakon uredno prospavane noći.

Nakon faze učestalih postprandijalnih hipoglikemija s vremenom dolazi do adaptacije na novo stanje ravnoteže, pri čemu se prorjeđuje javljanje stanja hipoglikemija. Tu fazu bismo mogli nazvati fazom reaktivne hiperinzulinemije, kada osim povišenih vrijednosti postprandijalnih inzulina rastu vrijednosti bazalnog inzulina (natašte).

Zbog anaboličkog učinka inzulina ovu fazu karakterizira različita dinamika prirasta na tjelesnoj težini. Takve osobe često se žale na prirast na kilaži čak i kod nerazmjerno manjeg kalorijskog unosa, čak i uz redovitu tjelovježbu otežano održavaju stabilnu kilažu. Osim prirasta na tjelesnoj težini kod žena su česta disregulacija spolnih hormona s pojavom poremećaja u menstrualnim ciklusima i aknama. Kliničke manifestacije sindroma policističnih jajnika često idu „ruku pod ruku“ s inzulinskom rezistencijom.

Posebno bih htio istaknuti trudnoću, kao stanje kod kojeg zna doći do pogoršanja inzulinske rezistencije pod utjecajem trudničkih hormona, što nosi dodatne rizike i za majku i nerođeno dijete. Inzulinska rezistencija u podlozi je gestacijskog dijabetesa, koji pogađa svaku petu do šestu trudnicu.  

Dijagnoza i liječenje inzulinske rezistencije

Kod kliničke sumnje nakon iscrpnog endokrinološkog pregleda, potrebno je učiniti 2h OGTT s određivanjem glikemije i inzulina natašte i 2 sata po standardnom opterećenju sa 75 grama glukoze. Koji puta dovoljno je odrediti glukozu i inzulin natašte te odrediti HOMA indeks koji definira stupanj inzulinske rezistencije.

Već i kod očitovanja navedenih tegoba koje povezujemo s različitim stupnjem razvoja inzulinske rezistencije, potrebno je uvesti promjene u prehrani. Svakako se preporučuje razmjerno smanjen unos ugljikohidrata, uz izbjegavanje rafiniranih (jednostavnih) ugljikohidrata. Redovita i svakodnevna tjelovježba dokazano povećava inzulinsku osjetljivost, prvenstveno zbog bolje iskoristivosti glukoze u krvi zbog većeg broja mitohondrija u mišićima, čime dolazi do značajnije efikasnosti energetskog metabolizma.

Kada promjenama u načinu života ne postignemo zadovoljavajući učinak, u tom slučaju potrebno je uvesti lijekove kojima postižemo učinak povećanja inzulinske osjetljivosti, čime se smanjuje opterećenje beta stanica gušterače u smislu „prekomjernog trošenja“. Prva linija liječenja obuhvaća metformine, a u slučaju nepodnošenja ili nedostatnog učinka, posežemo za drugom linijom liječenja koja podrazumijeva uvođenje pioglitazona.

Prvi znakovi značajnog oporavka inzulinske rezistencije je poboljšana kvaliteta života, redukcija tjelesne težine, kao i bolja regulacija menstrualnih ciklusa u žena.

Šećerna bolest / inzulinska rezistencija

Makar govorimo o različitim kliničkim entitetima, odnosno sindromima, u razvoju bolesti možemo ova dva stanja povezati u jedan kontinuum. Svakako je jedan ključnih koraka u borbi protiv pandemijskih razmjera šećerne bolesti, dodatno staviti naglasak na pravovremenu dijagnozu i liječenje inzulinske rezistencije u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Zajedničke dodirne točke u dijagnostičkom algoritmu, kao i pristupu liječenju, toj činjenici dodatno ide u prilog. Aktivnim kliničkim pristupom i liječenju inzulinske rezistencije značajno produljujemo „vijek trajanja“ beta stanica gušterače, bolja je iskoristivost glukoze u energetskom metabolizmu, čime se značajno odgađa javljanje šećerne bolesti, a da ne govorim o komplikacijama koje proizlaze iz loše regulirane bolesti.

Tekst je napisan u suradnji s Poliklinikom Perić - Staničić.

Objavljeno 06.06.2019.